Helsefaglig informasjon

United for Health (U4H) Agder er et prosjekt for telemedisinsk oppfølging etter utskrivelse for KOLS eksaserbasjon – et implementeringsprosjekt for Agder i samarbeid med U4H. Etter at U4H er avsluttet høsten 2015 fortsetter tilbudet, og det vil etter hvert bli utvidet til å gjelde også andre enn de som er innlagt på sykehus.

Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) er en vanlig årsak til død og sykelighet og fører til en omfattende bruk av helsetjenester. I Norge har vi en betydelig andel 30-dagers reinnleggelsesrate etter opphold for astma og kols eksaserbasjoner på 26.2 %. På Agder eksemplifiserer dette seg for Kristiansand og Arendal med hhv 23,2 og 31 %.

Pasienter med KOLS er vanligvis innlagt 5-7 dager i forbindelse med en eksaserbasjon. Store helseressurser blir brukt på KOLS, og sykehusinnleggelser står for 50 % av kostnadene. Flere forskningsresultater viser til at Telemedisinsk oppfølging kan føre til bedre livskvalitet i oppfølgingen av pasienter med KOLS og kan bidra til redusert sykehusinnleggelse og akuttbehandling. I tillegg er egen monitorering av KOLS forbundet med bedre kontroll og tilfredshet.

Økende symptomer er vanligvis til stede i flere dager før pasienter med KOLS blir innlagt på sykehus med en forverring. Fjernovervåking gir en mulighet for å oppdage endringer tidlig og igangsette tidligere intervensjon for å unngå videreutvikling av forverringer som i neste omgang forverrer selve forløpet av KOLS.

Telemedisinsk oppfølging

Nettbrett_web
Prosjektet U4H ønsker å etablere Telemedisinsk oppfølging til pasienter med KOLS som er i en fase med forverring og har ønske om – og behov – for oppfølging. Intensjonen er full utbredelse av Telemedisin i alle kommuner på Agder i løpet av de nærmeste årene. Oppfølgingen vil skje via en av de telemedisinske sentralene i Kristiansand, Farsund eller Risør – alt etter hvor du bor. Personell som vil følge opp pasientene hjemme er sykepleiere med ekstra kompetanse på KOLS. Fastlege vil være medisinsk ansvarlig for pasientene og vil bli kontaktet dersom behov.

Intervensjonsgruppen er 85 pasienter innlagt med KOLS. Historiske kontroller/sammenliknende gruppe: 40 pasienter som ble utskrevet etter KOLS eksaserbasjon fra Lungeseksjonen, Sørlandet Sykehus Kristiansand i året før innføring av telemedisinsk monitorering. Inklusjon av pasienter til U4H-prosjektet er avsluttet, men telemedisin fortsetter å være et tilbud som beskrevet.

Pasienter som får tilbudet utstyres med en telemonitoreringspakke som inkluderer mulighet for videokonferanse, pulsoksymetri og registrering av symptomer. Intervensjonen inndeles i tre intensitetsnivåer med angitt varighet for hvert nivå:

  • Full telemedisinsk oppfølging (FTO): daglig videokonsultasjon, pulsoksymetri og daglige symptomregistreringer i 10 virkedager etter utskriving.
  • Redusert telemedisinsk oppfølging (RTO): daglig pulsoksymetri og symptomregistreringer i opptil 30 dager etter oppstart av oppfølgingen, med mulighet for videokonferanse.

Samhandling og kompetansedeling

Forsøk med bruk av hjemmemonitorering og videokonferanse i behandling og oppfølging av pasienter reiser en rekke problemstillinger av teknisk, organisatorisk, juridisk og økonomisk karakter. Dette vil kreve utprøving av nye arbeidsformer i tett dialog med både brukere, ansatte, forskningsmiljø og aktuelle leverandører. Den norske delen av EU-prosjektet skal ivareta Samhandlingsreformens intensjoner. Gjennom et innovasjonsprosjekt under VERDIKT-programmet ved Norges Forskningsråd, ”Point-of Care Services Agder”, skal samhandlingsaspektet i U4H videreutvikles for alle 30 kommuner på Agder gjennom en gradvis utvidelse. Prosjektet skal beskrive en fremtidig modell for samhandling, som etter hvert er planlagt å gjelde for flere pasientgrupper med kroniske sykdommer.

Prosjektet kan bli en viktig del av organisering av framtidige helsetjenester i kommunene. Kommunene og Sørlandet Sykehus har gode samarbeidsnettverk og flere områder vil kunne bli berørt av prosjektet. Her kan nevnes hjemmetjenesten, KOLS-nettverket som er etablert i VestAgder, KØH, Trygghetspakke, Tekniske hjelpemidler, legevakt, fastlege, Behandlingshjelpemidler, Fagsystemer, Interkommunalt samarbeid, delavtalene mellom sykehus og kommunene, forskning og utvikling og brukerorganisasjoner.

Kristiansand kommune er den største i antall innbyggere av de i alt 30 kommunene på Agder. Kommunenes deltakelse ble forankret i OSS (Overordnet Strategisk Samarbeidsutvalg mellom SSHF og de fem kommuneregionene på Agder) i oktober 2012. Her ble det også enighet om at Kristiansand kommune skulle være pilotkommune i prosjektet.

Telemedisinsk sentral

Pasientene Telemedsentral_webskal følges opp av personell ved Telemedisinsk Sentral i Kristiansand, Farsund eller Risør. Sentralene har ansatt sykepleiere som har deltatt i opplæring om KOLS i planleggingsfasen. Ved sentralene er det personell som har ekstra kompetanse på KOLS. Sykepleiere ved sentralene vil ha mulighet i prosjektperioden å ringe sykepleier ved Lungeposten dersom det er behov for å utveksle viktig informasjon og ev. motta råd. Et eget telefonnummer er opprettet til dette formål.

Samarbeid med fastlege

Det er fortsatt fastlegen som skal ha det medisinske ansvaret for pasienten. Sykepleierne ved sentralen sørger for daglig å følge opp pasientenes innkomne målinger og foreta nødvendige handlinger etter gitte retningslinjer. I dette ligger å kontakte fastlege dersom behov for rådgivning og tiltak i forverringssituasjoner.

Samarbeid med hjemmesykepleien og den øvrige kommunehelsetjenesten

Hjemmesykepleien vil bli involvert der pasienten har denne tjenesten fra før. Det kan være i situasjoner der pasientene har behov for hjelp ved forverring i tilstanden eller tekniske problemer. Det kan bli aktuelt også for andre pasienter som ikke har tjenesten dersom situasjonen tilsier at det er hensiktsmessig at hjemmesykepleien besøker vedkommende hjemme.

Samarbeid med spesialisthelsetjenesten

Sykepleiere vil være ansvarlig for å tilby pasienter som er innlagt lungeavdelingen pga forverring av KOLS eller under konsultasjon ved lungepoliklinikken, Telemedisinsk oppfølging hjemme. De vil også foreta opplæring til pasient og ev. pårørende i tillegg til å utføre testing opp mot Telemedisinsk Sentral. Det vil i tillegg foretas Cut-off-målinger (individuelle grenseverdier) ved utskrivelse, datainnsamling mht forskningsdelen i prosjektet og nødvendig kommunikasjon med kommunen via Forløpsjournal og telefonsamtaler. Man vil ved Lungeposten også ha mulighet for video-overføring slik at man ev. kan gjennomføre trekantsamtale med pasient hjemme, Telemedisinsk sentral og sykepleier ved Lungeposten.

Linker

Behandlingslinje for KOLS ved SSFH: http://www.ssfh.no/kols
E-læringskurs for KOLS: www.sshf.no/fagfolk/utdanning/Sider/kols.aspx